会诊单天天发会诊，会诊单你开对了吗？

2022-01-08 04:24

心内科是医院的准通用科室，所以请其他科室会诊是我们诊疗必不可少的环节。那么，心脏病专家应该如何出具合格的会诊单呢？特别梳理一些要点，请保留。

敲黑板:所有参与侵入性手术的科室都怕阿司匹林、华法林、NOAC等药物。咨询前请提前沟通或在咨询清单中明确。

神经咨询

错误演示:“头颅CT显示缺血性脑改变、腔隙性梗死、多发点状低密度影或磁共振成像类似报告，请询问您所在科室……”。而患者没有症状。这种咨询很可能会面对一个愤怒的老师挥舞敲击锤。

分析:慢性缺血性脑改变和无新症状的腔隙性脑梗死不需要特殊治疗，而神经内科也是以抗血小板、调脂、降压治疗为主。对于新发颅内出血/缺血性改变、颅内动脉重度狭窄/动脉瘤、颅内占位等疾病值得咨询。

呼吸咨询

错误示范1:“患者有支气管炎病史XX年，入院后应检查胸部CT报告XX，请……”听诊器比你高很多的咨询师会告诉你，慢阻肺的诊断需要肺功能的支持。

分析:“气管炎”是肺部疾病的总称，仅胸部CT无法准确评估气道情况。

初始会诊单应重点区分与心源性喘息，咨询抗感染、祛痰解痉等治疗方案。症状缓解后，请检查后咨询，必要时甚至可以转专业继续治疗。

错误演示2:“患者入院主要是因为间歇性喘息，心脏超声报告XX，胸部CT报告XX，请询问您所在科室……”这是同一个老师，但是他换了更高级的听诊器告诉你肺心病要注意什么。

分析:此类患者不仅需要抗感染和祛痰治疗的呼吸指导，还需要补充血气分析结果，以及如何处理呼吸衰竭和酸碱平衡，甚至是肺性脑病、消化道出血和DIC的防治。

内分泌学咨询

错误演示1:“患者患有XX年糖尿病，正在服用XX药物。请询问您的部门……”。这种咨询很可能面对的是一个面容娇嫩的内分泌科医生，用关心的目光看着你的智障。

分析:除非患者在入院前有非常详细的血糖监测记录，否则在咨询前应连续监测几天血糖。

在此期间，可以顺便改善外周动脉超声、眼底检查、神经传导速度等检查，这些也是心内科常用的评估病情的检查。如果以后需要做冠状动脉造影，要明确写在咨询单上。

错误演示2:“患者有甲亢/甲减病史，我院做了甲等检查，请询问您所在科室……”。换了老师，脸还是精致，眼神还是慈祥。

分析:病史长短、诊断治疗、近期复查结果、甲状腺超声结果等都要详细书写。如果科室有胺碘酮使用，应写在咨询单上。

胃肠病学咨询

错误示范1:“患者近期食欲不佳，有长期胃炎病史，请询问您所在科室……”。这种咨询通常会导致夜班医生被消化老师投诉。内容就是这些低质量的咨询。

分析:心内科患者常服用多种药物，对于刺激消化道、填充胃内容物不可忽视。

对于心衰患者来说，胃肠充血完全可以引起食欲不佳，充血缓解后可以自行恢复。这类患者可以等到病情稳定，改善内镜和胃肠造影后再咨询。

错误演示2:“患者入院后大便检查常规潜血阳性，带血红蛋白XX g/L，请询问贵科……”。过一会儿，一个头上戴着花帽子，外面穿着白大褂的消化科老师会从内窥镜室出来，不耐烦地盯着你。

分析:阿司匹林是心内科治疗的基石药物，发生消化性溃疡的概率不高。但如果患者没有任何腹痛症状，血红蛋白仍在可接受水平，复查后也没有明显下降，可以先用抑酸剂和粘膜保护剂治疗，继续观察。

如果出现血红蛋白水平明显下降、黑便甚至柏油样大便或活动性出血，完全有可能要求紧急会诊。

肾病咨询

错误示范:“患者既往无肾病史。入院后检查肌酐XX和尿素氮XX。请询问您的部门……”。拿着一摞会诊单的肾内科老师，可以用愤恨的笔尖从心内科一楼戳到六楼，背诵公式:“有尿吗？有尿吗？有尿为什么要咨询？”

分析:对于对缺血非常敏感的肾脏，肾功能异常的可能性很大。心内科常见的是过度使用利尿剂导致的循环血容量相对不足，或者长期高血压导致的慢性肾脏损害。

如果患者的尿量和尿色仍然正常，可以在咨询前做肾、肾动脉超声、尿蛋白定量、尿生化甚至自身免疫相关检查。

风湿免疫科会诊

错误示范:“患者患关节炎XX年，平时服用XX药物，请咨询您所在科室……”。你会遇到一个完全无视你的陪伴，围着病人全身关节乱摸，还不停说XX的老师，很可能是自娱自乐。

分析:并非所有的关节炎都应该由风湿免疫科处理，但常见的退行性骨关节炎应该在骨科会诊范围内，这类慢性疾病可以通过初步的风湿、免疫球蛋白、抗核抗体谱等进行检测。，并在对大大小小的关节进行初步体检后进行咨询。同时，由于自身免疫性疾病的特点，如果本科疾病是肺动脉高压、大动脉炎，或者肺间质纤维化，检查后也可以出具会诊意见。

血液咨询

错误示范:“患者既往否认血液病病史，入院后血常规XX、XX、XX异常，请……”这种会诊会被飞好载玻片的血液学老师不小心用玻璃渣砸碎，同时又急着想在你屁股上扎个骨头试试。

分析:血液科是一个“既看相对又看绝对”的科室。血常规中，“#”代表绝对值。相信很多人都不在乎。

入院后，血常规是强制性项目，导致血常规指标异常的因素很多。不同严重程度的炎症、一些隐性出血，甚至抗凝和抗血小板聚集药物都会引起异常，需要仔细分析。

贫血是三大血细胞中最常见的异常。对于心衰患者，必须考虑肾性贫血的可能性，咨询前可进一步进行造血原料和网织红细胞的检测。会诊单上的体检，尤其是胸骨压痛和脾脏大小，也是必须的。

骨科咨询

错误演示:“患者有X盘肿胀/突出/脱出史，现在上下肢麻木/无力，请询问您所在科室……”。

不知道什么时候，一个白大褂口袋里夹着老虎钳，手里拿着克氏针的壮汉站在你面前。体检后，他让你咨询前检查一下椎体的CT/ MRI，然后问你，你的药能停吗？你能忍受手术吗？

分析:患者住院后，往往会有“见多识广”的心态。咨询相应的疾病是可以理解的。

但住在心内科的患者，要记得评估本科疾病停用阿司匹林至少7天的风险，以及心脏状况是否能耐受相应的手术，否则只会成为这些手术室老板边等麻醉边聊天的笑话。

泌尿外科咨询

错误示范:经典的“患者不能排尿，请……”。左手一个银色的尿道探头，右手一个带着各种类型导尿管的老师，绝对让你觉得冷。