门诊统筹 职工医保改革方向确定 个人账户逐步向门诊统筹过渡

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式。简单来说，就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金的报销范围。

目前，涉及3亿人口、7000多亿存量资金的城镇职工医保个人账户改革大方向已经确定:通过完善门诊保障机制，减少个人账户资金积累，提高医保资金使用效率。

3月5日晚发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》是我国医疗保障制度建立22年来最高水平的文件，规划了未来十年医疗保障改革的发展目标。文件提出，要逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊互助保障机制。

南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来对CBN表示，《意见》明确了下一步医保个人账户改革的大方向，即逐步向门诊统筹过渡。门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式。简单来说，就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金的报销范围。

在改革路径上，中国人民大学劳动与人力资源学院教授邱玉林在接受CBN采访时表示，个人账户调整势在必行，并建议按照“老办法为老，新办法为新”进行渐进式改革，即“新来者”不再设立个人账户，同时保留现有个人账户，扩大其功能。“但改革并不是马上就开始的，具体的起点还需要进一步研究。”

激活7000亿沉淀资金

我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。用人单位缴费比例一般为员工工资总额的6%左右，员工缴费比例一般为本人工资收入的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金，另一部分转入个人账户。

《2018年全国基本医疗保障发展情况统计公报》显示，2018年参加职工医疗保险31681万人，统筹基金收入8241亿元，比上年增长7.8%；基金总支出6494亿元，比上年增长12.7%；统筹基金当期余额1747亿元，累计余额11466亿元。2018年职工医保个人账户收入5297亿元，比上年增长14.3%；个人账户支出4212亿元，比上年增长13.7%；个人账户本期累计1084亿元，累计7284亿元。

我国职工医疗保险统筹基金和个人账户划定各自的缴费范围，分别核算，互不挤占。统筹基金主要用于支付政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。个人账户主要用于保障轻微门诊疾病，支付个人享受统筹基金报销待遇后承担的医疗费用。

近年来，由于医疗费用高、老龄化和报销待遇的提高，许多医疗保险基金供不应求，而大量资金存入个人账户。资金使用效率低是医疗保险个人账户存在争议的重要原因。

邱玉林表示，深化医保功能有赖于强大的资金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏2月撰文指出，由于资金筹集有限，往往优先报销住院费用，多数地区没有更好的门诊统筹，使得门诊费用较高的老年人负担更重。此外，这将鼓励患者支付医疗保险，治愈小病和过度住院。数据还显示，门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，也造成了统筹资金的极大浪费。

个人账户资金是基本医疗保险基金的一部分。为确保基金安全，根据《社会保险法》和基本医疗保险有关规定，个人账户禁止用于医疗保险以外的其他消费支出。虽然中央层面还没有出台医保个人账户的改革方案，但为了提高医保个人账户资金的使用效率，一些地方已经开始探索扩大个人账户资金的使用范围。

比如2017年1月1日起，上海市职工基本医疗保险参保人可以使用个人账户历年结余资金购买商业健康保险；2019年起，四川省城镇职工基本医疗保险个人账户资金可由夫妻双方、父母及子女共同分担；在沈阳，个人账户保险政策允许50%的资金用于购买商业健康保险。

如何保护个人权益不受损害

“完善个人账户，统筹门诊费用”也被写入“十三五”规划，地方探索得到国家医保局的肯定和认可。

去年，国家医保局对NPC代表的建议作出了答复，即国家正在积极总结地方经验，研究制定完善职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，以减少个人账户资金存放，提高资金使用效率，促进职工医保制度稳定可持续发展。

第一财经从业内人士处了解到，个人账户改革有两种方式:一是直接取消个人账户，个人缴费和单位缴费全部缴纳，统筹资金；二是对个人账户进行渐进式改革，首先缩小个人账户规模，建立门诊统筹基金代替个人账户，扩大个人账户使用范围。

虽然取消个人账户没有法律障碍，但10年前制定《社会保险法》时，医疗保险的个人账户并没有得到法律认可。但基于福利刚性原则，目前取消医保个人账户并不现实。

去年，在国家医保局提出“2020年底前取消城乡居民个人账户，平稳过渡到门诊统筹”后，一石激起千层浪，不少参保人担心个人医保账户里的钱被“清空”，医保待遇降低。

原来是虚惊一场——城乡居民医保注销个人账户后，账户内资金仍归个人所有。据国家医保局介绍，各地推进门诊统筹后，城乡居民可将轻微门诊疾病的医疗费用纳入统筹基金范围，群众在基层医疗机构的常见病、多发病门诊医疗费用可报销，约占50%。

从个人账户数量和资本积累规模来看，职工医保个人账户改革的影响远大于取消城乡居民医保个人账户，决策层对此次改革一直持谨慎态度。这也是《社会保险法》通过十年，职工医疗保险个人账户改革仍未破冰的原因。

参保人最担心的是取消医保个人账户会增加就医的经济负担。例如，有些疾病通常花费很多，不包括在慢性病中。门诊不能报销，个人账户注销只能由个人承担。就连特殊慢性病患者也担心，如果取消个人账户后门诊统筹不能全额报销，就要额外掏钱买药。

因此，个人账户改革不应由军人个人进行，而应与其他门诊保障改革相协调，确保参保人员权益不受损害。

邱玉林表示，一方面，个人账户调整势在必行，但改革调整要秉持股权置换、平稳过渡、合理转换、平等政策协调的原则。也就是老有所为，新有所为。具体来说，个人账户的累计部分归个人所有，可以保留现有个人账户，扩大其功能，而医保新参保人员将不再建立个人账户。

“另一方面，个人缴费也进入个人账户，但单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹制度，为参保人员门诊费用提供政策支持。”邱玉林说。

朱明来告诉CBN，医保个人账户改革涉及到流量和存量问题。流动，即未来要支付的资金，相对容易处理，建立门诊统筹可以提高保障水平。然而，股票，即如何有效地使用现有个人账户中的资金，应该被视为关键方面。

作者:郭金辉【编辑:陈海峰】