医疗体制改革 70年医改风雨兼程 走出中国特色卫健事业发展之路

经过70年的医改，我们走出了中国特色的健康发展之路

本报记者侯建斌

1966年初春，刚开始天气忽冷忽热。

一场突如其来的疫情彻底打破了湖北省长阳县乐源公社杜家村的宁静。由于缺乏医生和药物，几个年轻的生命被疾病夺去了。这让天堂公社卫生院的医生秦祥冠翻身入睡，他思索着如何解决目前缺医少药的现状。

不久后的8月10日，“长阳天堂公社杜家村大队卫生所”成立，这是新中国第一个农村合作医疗制度试点。诊所的创始人秦祥冠，也被认为是农村合作医疗制度的创始人。

新世纪，长阳县继续在农村合作医疗领域大放异彩。2003年，该县被确定为全国首批新型农村合作医疗试点县。

试点5年后，《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》正式公布，成为我国第一部地方性新型农村合作医疗专项条例。

“长阳县天堂公社杜家村大队卫生所”挂牌50年后，农村合作医疗进入新阶段。2016年，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意味着城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度将退出历史舞台，统一的城乡居民基本医疗保险制度将被取代。

北京大学公共卫生学院教授陈裕德表示，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度是中国社会保障体系变得更加公平合理的关键一步。

新中国成立70年来，特别是党的十八大以来，医疗体制改革取得的成就举世瞩目。全球最大、覆盖率达98%、惠及13亿多人的基本医疗保障网络全面建成，人民群众获得了更多幸福。

全民医疗保险

编织世界上最大的医疗保障网络

新中国成立之初，我国卫生服务资源短缺。

1951年2月26日，《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布，标志着我国劳动保险医疗制度正式建立，也意味着城镇职工的医疗待遇有了制度保障。与城市相比，农村地区卫生资源匮乏，缺乏相应的医疗保险。

党和国家高度重视农村农民的医疗卫生问题，毛泽东同志多次作出重要指示。

秦祥观的农村合作医疗制度就是在这样的背景下于1966年产生的。

园区合作医疗的方式是:每个农民每年以1元支付医疗费用，大队平均每人从集体公益金中提取50分钱作为合作医疗基金，群众每次看病只需支付5分钱挂号，其他一切免费。

经过两年的试验，天堂实践得到了毛泽东同志的肯定，称之为医疗卫生战线上的一次伟大革命。

1968年底，由秦祥冠倡导的农村合作医疗模式进入快速推广期，迅速在全国范围内复制，参与率在高峰时达到90%。

然而，仅仅10年后，随着农村承包责任制的实施，农村合作医疗模式遭遇“寒冬”:参与低谷的人数不足5%，“因病致贫、因病返贫”现象开始增多。

进入新世纪，新的变化正在孕育。

由农民个人和各级政府共同出资的新型农村合作医疗制度于2003年7月正式启航，吉林、浙江、湖北、云南四省率先启动试点。

2007年，3.16亿农村人口参加了新型农村合作医疗。

今年，被外界誉为新型农村合作医疗制度的全面推广期。

一年后，成绩更加辉煌——8亿多农民加入新型农村合作医疗，全国31个省份实现全覆盖。

越来越多的农民开始享受到新型农村合作医疗制度带来的好处，制度保障的优势开始显现。

2009年3月17日，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。

至此，新医改的大幕正式拉开，新型农村合作医疗制度和城镇医疗保险制度开始同步深化，医改进入深水区。

2012年，中国共产党第十八次全国代表大会召开，“提高人民健康水平”被写入党的十八大报告。以习近平同志为核心的党中央立足国家长远发展，以民族伟大复兴为奋斗目标，开启了建设健康中国的新征程。也吹响了号角，为深化医改指明了方向。

从党的十八届五中全会到“推进健康中国建设”的重要决策，再到新世纪第一次全国健康养生大会的召开；从建设健康中国的行动纲领《健康中国2030规划纲要》的发布，到提出“健康中国战略”的党的十九大。加快建设以人民为中心的健康中国的指导思想、顶层设计和实施路径逐步深化、系统化、具体化。

2016年1月，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗开始整合。

两年后，北京、甘肃、扬州、江苏、黄冈、湖北等地宣布实行城乡居民统一医疗保险制度。全国大部分地区都实行了一体化规划。

新型农村合作医疗退出历史舞台，进入倒计时。

去年5月，被寄予厚望的国家医保局正式挂牌成立，彻底打破了建立城乡居民统一医疗保险制度的最后一道屏障。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，建立统一的城乡居民医保制度，有利于充分发挥医保在医改中的基础性作用，为三医联动改革奠定坚实基础。

新一轮党和国家机构改革决定成立国家卫生健康委员会，“健康”一词首次出现在国家部委的名称中，表明党中央、国务院对人民健康的高度重视和担当。

在制度引导下，医疗改革取得丰硕成果，医疗保障水平大幅提升。城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准由2012年的240元提高到2019年的520元；新增医保药品目录药品339种，同比增长15%左右；重大疾病特殊治疗范围扩大到21种；各省有16230家定点医疗机构直接结算医疗费用。

党的十八大以来，全球最大的基本医疗保障网建成，覆盖率达98%，惠及13亿多人。

世界银行、世卫组织等国内外研究机构2017年7月联合发布的《中国医改研究报告》评论称，“人民健康水平普遍达到中高收入国家平均水平，以较少投入取得较高健康绩效”。

北京大学医学与人文学院教授王悦在接受《法制日报》记者采访时表示，全民医保是党的十八大以来医改领域取得的最大成就。虽然全民医保的水平在城乡之间并不平等，但作为世界上人口最多的国家，中国在最短的时间内实现了全民医保的目标，为医改问题给出了“中国方案”。

分级诊断和治疗

医疗体制改革成功的试金石

"登记五班，排队一站."

“看病如打仗，挂号如春运高峰。”

这些民谣真实反映了近年来人们看病难的困境。

新中国成立初期，农村也遇到了“看病难”。“小病拖，大病磨，不请医生请女巫”的现象比较普遍。

当时中央进行了很多制度上的探索，毛泽东同志也做了很多重要指示——发展中医，让农民掌握中医；从城市派医生组成医疗队去农村给农民治病。

然而，由于种种原因，农民“看病难”的问题并没有得到根本解决。

这一变化始于1965年。"我们必须把医疗卫生工作的重点放在农村."6月26日，毛泽东同志指示，要有一大批乡村医生，能够给农村的农民看病。

一场以赤脚医生为重要内容的伟大革命开始了。

到20世纪70年代末，这项改革取得了巨大成功，有130多万赤脚医生，成功解决了农村“看病难”的问题。

与那个时代不同的是，目前的“看病难”并不是因为缺医少药造成的，更多的是因为我国缺乏优质资源，地区之间、城乡之间分布不均。

北京中医药大学法律系医疗卫生法副教授邓勇认为，今天的“看病难”反映了大医院人满为患、基层医院人满为患的痛点。

如何啃下“看病难”的硬骨头，让人民群众有更多的获得感，再次成为摆在党和政府面前的一个必须回答的问题。

“从某种意义上说，分级诊疗制度实现的那一天，就是中国医疗体制改革取得成功的时候。”国家卫生健康委员会主任马今年3月8日在人民大会堂举行的“部长通道”上说。

马认为，解决人们普遍关心的“看病难”问题是我国医疗卫生工作的重点，最现实的办法是采取分级诊疗制度。

事实上，早在4年前，我国就出台了分级诊疗制度的专门规定，即《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。

此后，它作为分级诊断和治疗的相关辅助措施出现。

值得一提的是，2017年国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设发展的指导意见》被业内认为是深化医保医药联动改革、合理配置资源、让基层群众享受优质便捷医疗服务的重要举措。

党的十八大以来，我国分级诊疗体系建设有序推进；

积极推进医联体网格化布局，全国所有三级公立医院均参与医联体建设；

全面推进远程医疗服务，逐步形成以国家级贫困县和边远地区为重点的五级远程医疗服务体系；

县域常见病、多发病、重大疾病诊疗能力不断增强，全国84%的县级医院达到二级医院水平。

浙江瑞安以医共体建设重构分级诊疗格局，以医保医药改革重构医疗福利格局，以智慧医疗手段重构医疗模式，推动了从“以治疗为中心”向“以健康为中心”的转变。

瑞安给出的结果是:2018年基层走访率为73.9%，比2017年提高了7.4个百分点；全县就医率86.6%，提高8个百分点，群众满意度达95.7%。

山东青岛推进心电、影像等远程诊断中心建设，建成远程会诊中心23个、远程医学影像中心6个，连通医疗机构538家，将区市级医院消毒供应中心、检验中心服务共享到基层机构，解决了基层能力不足的问题。

……

“分级诊疗制度的实施，有效解决了医疗资源的科学配置问题。真正发挥大医院解决疑难杂症，与基层医院解决常见病、慢性病的需求，避免医疗需求过度集中而浪费优质医疗资源。”邓勇说。

陈裕德认为，分级诊疗意在区分急慢性疾病，鼓励常见病在基层解决。但是，做好分级诊疗，需要医院、医保支付方和患者自身的配合和共识，甚至包括基本药物的供应。

互联网技术的快速发展和应用，为分级诊疗提供了技术支撑。

一年前，国务院发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。

《意见》的出台，意味着分级诊疗体系正式插上了互联网的翅膀，开启了新的阶段。

借助“互联网+医疗”，普通人的就医行为发生了深刻的变化:偏远山区的患者可以在家门口享受大城市三甲医院专家的远程会诊；只需一部手机即可完成从注册支付、信息查询到网上支付的全过程；80%以上的居民可在15分钟内到达最近的医疗点，4000多家二级以上医院普遍提供预约诊疗、检验检测结果查询等线上服务。

远程医疗、在线咨询...“信息多，人少”的承诺在医疗领域已经兑现。

取消奖金

打开打破以药补药机制的突破口

1954年，在新中国健康史上发挥了重要作用。

今年，国家允许医院药品分红的政策正式出台。根据系统假设，医院可以以批发价购买药品，以零售价卖给患者，用批零差价的收入弥补政府投入的不足。

在这一政策的鼓励下，医疗机构迎来了大发展时期。

陈裕德告诉记者，在特殊的历史条件下，药品奖金作为国家财政投入不足的权宜之计，在保障医疗机构正常运转方面发挥了重要作用。

但改革开放后，“以药补药”逐渐演变为逐利机制，大处方、大输液、滥用抗生素等问题日益严重，推高了医疗费用。

“不想跑进医院，一百两是最少的；如果倒在床上，越看钱越少；五千算幸运，一万流量还是小。”这样的调侃已经成为“看病贵”的一个缩影。

业内专家指出，虚高的药价、昂贵的医用耗材和多次检查是“看病贵”的重要原因。降低药价是缓解“看病贵”的首选。

国家对降低药品虚高价格的探索始于1996年8月发布的《药品价格管理暂行办法》。

2000年是中国药品价格得到彻底调整的一年。《关于改革药品价格管理的意见》和《药品价格监测办法》相继出台。

此后，国家不断出台药品降价政策，但“看病贵”造成的虚高问题并未得到有效解决。

2009年，新医改大幕拉开，以取消药品奖金为突破口，打破“以药补药”机制。此后，围绕以药破医的各种配套措施立即出台。

2015年2月，国务院印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，坚持省、自治区、直辖市药品网上集中采购方向，实行平台化、上下联动、公开透明、分类采购，采取招引生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制度、全程监控等措施，加强药品采购综合监管。

一年后，国务院发布深化医药卫生体制改革“十三五”规划，提出杜绝以药补医，解决“看病难、看病贵”问题，实行医疗、医保、医药联动。

随后，公立医院综合改革全面推进，核心仍是打破“以药补医”机制。

打破“以药补药”之旅首先在北京破冰。

2017年4月8日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布，3600多家医疗机构在“医药分开、基本医疗服务标准化、实施药品阳光采购”三个方面进行改革。

今年以来，北京彻底告别了以药补医，在补偿机制上实现了“大换血”。

当年7月1日，国家药品零加价正式实施，实行了60多年的药品加价政策逐渐退出历史舞台。

此后，许多改革成果惠及全体人民。

2017年，个人卫生支出占卫生总支出的比重进一步降低，已从深化医改前的40.4%降至30%以下；平均预期寿命从2010年的74.83岁提高到2018年的77岁。

原卫生部发布的《2010年中国卫生统计摘要》和国家卫生健康委员会发布的《2019年中国卫生统计摘要》中，陈裕德的摘录更有说服力。

2009年人口13.3474亿，医疗机构数量54.88亿，接诊人数13256万；

2018年人口13.9538亿，医疗机构数83.08亿，住院人数25453万。

陈裕德告诉记者，这意味着新一轮医改10年期间，人口增长4.54%，就医人数增长51.4%，住院人数增长92%。人均一年就诊人次从2009年的4.11人次增长到2018年的5.95人次，增长44.8%；一年内住院率从2009年的9.93%上升到2018年的18.24%，增长了83.6%。

根据陈裕德的分析，上述数据显示，新医改10年来，特别是党的十八大以来，我国城乡居民医疗服务需求得到较大释放，这是“三药联动”医改综合成效的集中体现。

今年6月初，国务院再次印发《2019年深化医药卫生体制改革重点任务》，围绕解决看病难、看病贵问题作出最新部署。

前不久，北京正式启动医疗消费联动“五个一”综合改革，医疗机构医用耗材5%或10%涨价政策开始取消。这意味着北京的医疗机构将彻底结束靠卖药品和医用耗材赚取收入和补偿经营的历史，医院的逐利机制将被进一步切断。

这些工作举措都体现了健康中国战略的逐步实施，这些改革举措都兑现了党对人民的庄严承诺。

中国共产党第十九次全国代表大会报告指出，“实施健康中国战略，完善国家卫生政策，为人民提供全方位卫生服务”。

只有大家都健康了，才能全民健康；只有大家都开心了，整个人才能开心。

专家认为，推进健康中国战略，必将为近14亿人民带来更大利益，为全面建成小康社会、把我国建设成为富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国奠定坚实基础。

侯建斌

新中国成立以来，特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把医改纳入全面深化改革，统筹规划、整体推进，更加注重改革的整体性、系统性、协同性，更加注重医疗、医保、医药的联动， 在深化医药卫生体制改革方面取得突破性进展，取得显著成效，走上了中国特色卫生事业改革发展道路。

　　习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全面小康。进入新时代，如何维护人民健康，被提升到国家战略的高度，成为新课题。在全面建成小康社会的关键节点，党和国家坚持以人民为中心，把人民健康放在优先发展的战略位置，坚定不移深化医药卫生体制改革，着力解决群众看病就医问题，为破解医改世界性难题贡献出中国智慧。