住院病历模板 病历书写-住院病历（模版）人手一份

住院病历

姓名:× ×性别:女

年龄:72岁婚姻:已婚

民族:汉族职业:退休

籍贯:河北承德现住址:× × × ×。

入院时间:× × × ×病史陈述:患者本人

记录时间:× × × ×可靠性:可靠

病历

主诉:慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

当前病史:患者有15年慢性咳嗽史。每年冬天咳嗽加重，早晚痰多。活动后我已经气急了10多年。他因咳嗽、气短和发烧多次住院。经X线检查确诊为“慢性支气管炎急性发作”，每次抗感染治疗均治愈。近半年出现下肢间歇性水肿，下午加重，上午缓解。服用利尿剂后水肿可消退。实验室检查显示肾功能正常。一周前感冒后咳嗽气短加重，痰黄，不发热，双下肢再次水肿。我在当地医院治疗，用阿米卡星和氢氯噻嗪治疗了一周。咳嗽略有好转，但水肿仍未消退。今天在我院门诊检查。血象:白细胞:8.9×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.10，嗜酸性粒细胞0.01；胸片提示两肺野亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左稍增；心电图有心房颤动、低电压、肺P波和电轴右偏。为进一步诊治，“慢性支气管炎急性发作，肺心病”住进了医院。

否认创伤史。35年前我有阑尾切除术史。

系统回顾

呼吸系统:有慢性咳嗽和活动性气短史。40年前有肺结核病史，抗结核治疗1年。无咯血或哮喘史。

循环系统:反复心悸3年，超过咳嗽加重时。无阵发性胸闷胸痛史，无高血压史。

消化系统:有6年反复反酸史，常空腹部不适，少量食用可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻和黑便的病史。有胆结石病史5年，无急性胆囊炎病史。

泌尿生殖系统:尿频、尿急、反复排尿5年；无血尿或蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史，无流鼻血史，无贫血史。

神经系统:无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫史。

内分泌系统:无口渴、烦渴、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统:无关节痛和运动障碍病史。

个人履历:出生于河北承德，5岁移居上海。否认疫区的生活史或接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均每天吸10支烟。近3年戒烟戒酒。

婚史:结婚45年，爱健康。

月经及生育史:月经规律，量适中，混有血块，颜色深紫色，有痛经史。她有一个女儿，身体健康，没有流产史。

家族史:父母双亡。父亲死于高血压脑出血；母亲早逝，死因不明。有一个姐姐和一个弟弟，身体都很好。家族无遗传性疾病、先天性疾病及其他感染性疾病史。

身体检查

T 36.5℃ P 98次/分钟R 28次/分钟BP 130/70毫微克

一般情况:发育正常，营养适中，气短，神志清楚，枕高卧位，回答中肯，体检配合。

皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄色色斑，无出血点，无皮疹。

淋巴结:全身无浅表淋巴结肿大。

头:头型如常；头发灰白，分布均匀；头上没有疤痕，面色黝黑。

眼睛:眼睑无水肿；眼睑结膜轻度充血，未见出血点或乳头增生。巩膜无黄色染色；透明角膜；瞳孔大小和圆形相等，对光反射敏感。

耳朵:听力好，耳道无脓，乳突无压痛。

鼻子:通畅，无流涕或脓性鼻道，鼻窦区无压痛。

口腔:嘴唇微紫绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，舌苔黄而微腻，两侧扁桃体无肿胀，咽部无充血。

颈部:无强直，双侧对称，颈静脉扩张，气管居中，甲状腺小。

胸部:胸部对称，呈桶形，肋间间隙增宽；规律呼吸，腹式呼吸，较短；乳房松弛，没有硬结。

肺:目测诊断，两侧呼吸运动相等。

触诊时两侧呼吸运动一致，两侧声音震颤无明显差异，无胸膜摩擦。

打击乐器发出无声的声音。肺下缘位于右锁骨中线第7肋间间隙和肩胛线上第11肋间间隙，移动约1cm。

听诊时双肺呼吸音较低，双肺均可听到软湿啰音，尤其右侧，其间有喘息声。言语传导两侧对称。

心脏:目测时心尖搏动不明显，胸骨下段左缘可见心脏搏动。

触诊时心尖搏动微弱，下胸骨左缘可达心脏搏动，达不到心包摩擦或震颤的感觉。

打击乐，心脏边界向左略大，心脏浊音边界如下。左锁骨中线距前中线8.0cm。

右侧

肋间隙

左侧

2.5

Ⅱ

三

三

Ⅲ

4.5

四

Ⅳ

六

4.5

Ⅴ

九

听诊，心率100次/分，心音低，心音不一，绝对不规则心律，心尖区可听到P2 > A2，2/6级吹气收缩期杂音，吸气时增强，未传至腋窝，听不到心包摩擦音。

外周血管征:无毛细血管搏动征、枪响音、水脉，无动脉异常搏动。

腹部:目测，平，无腹壁静脉扩张，无肠型或蠕动波。

触诊，腹部柔软，无压痛，整个腹部无肿块。肝肋骨下2厘米，剑突下3厘米，柔软，无压痛，有肝颈静脉回流征；下胆囊，墨菲征；脾肋下未触及；麦氏点；两个肾都没动过。

叩诊显示肝上界在右锁骨中线第六肋之间。腹部表现为鼓音、活动浊音，胆囊区轻度叩击痛。

听诊时肠鸣音正常，无水振或血管杂音。

外生殖器和肛门:无疤痕、溃疡、脱肛和痔疮。

脊柱和四肢:杵状指，脊柱无畸形，关节活动正常。一级双下肢凹陷性水肿。

神经系统:存在双侧肱二头肌反射和膝反射，但不引出病理反射。

实验室和其他检查

血象:红细胞5.5×1012/L，血红蛋白160g/L；白细胞8.9×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.10，嗜酸性粒细胞0.01。

胸片:两肺野亮度增高，肺纹理紊乱；心影微微向左放大。

心电图:心房颤动，低电压，肺P波，右轴偏移。

摘要

患者刘XX，女，72岁。慢性咳嗽15年，活动后气短10年以上，下肢反复水肿半年。一周前感冒后咳嗽气短加重，痰黄，无发热，双下肢再次水肿。服用利尿剂1周后，症状无明显改善。我被送进医院做进一步的诊断和治疗。

十二指肠溃疡6年，胆囊结石5年。

入院体检:神清气爽，气短，口唇轻度发绀。颈静脉扩张，胸部呈桶状，双肺叩诊呈清音。呼吸音低，双肺均可听到散在的湿罗音，尤其是右侧。心脏边界向左略大，胸骨下段左边缘可触及心跳；心音低，力度不同，心率100次/分，房颤；心尖区可听到2/6级收缩期杂音，吸气时增强，不传至腋窝。腹部柔软，触及肝肋下，约2厘米，剑突下3厘米，无压痛，有肝颈静脉反流征。杵状指。患者双下肢一级凹陷性水肿。

心电图:心房颤动，低电压，肺P波，右轴偏移。

实验室等检查:血象显示红细胞5.5×1012个/L，血红蛋白160g/L；白细胞8.9×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.10，嗜酸性粒细胞0.01。胸部x线:两肺野亮度增加，肺纹理紊乱，心脏阴影向左略大。

初步诊断:

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

慢性心力衰竭加重

心律失常

十二指肠球部溃疡

胆囊结石

医生签名:××