耐药菌感染 未雨绸缪-识别血液科多重耐药菌感染

专家介绍

胡建达，中华医学会血液学专业委员会第十届常务委员，中华医学会血液学分会委员，中华医学会血液学分会抗感染组副组长，福建省医学会血液学分会会长，《国际输血与血液学杂志》主编。曾负责国家自然科学基金和卫生部的研究。1997年获国家科技进步三等奖，另有3项成果获省科技进步三等奖。在专业学术期刊发表论文100余篇，享受国务院政府特殊津贴。2002年获福建省优秀专家称号。主要研究方向为血液病特别是恶性血液病的临床和实验研究。

Q1:研究表明，血液科是医院感染发病率最高的科室之一。血液学中感染的特点是什么？

A1:的确，血液科是目前医院感染最多的科室之一。原因是血液病患者本身就是免疫功能低下的人，这是由自身的疾病特点决定的；在此基础上，患者接受的化疗、骨髓移植、免疫抑制剂等治疗会加重患者的低免疫功能。由于上述宿主因素，血液病患者，尤其是谷物缺乏的患者，是医院感染发病率最高的人群之一。血液病患者尤其是粒细胞减少症患者的另一个特点是感染部位不明确，感染症状不典型。其他科室的患者往往有化脓等典型感染症状，但粮食不足的患者免疫功能差，白细胞低，往往没有典型症状，感染后病原菌阳性率相对较低。如果不及时妥善治疗，会给患者带来严重的后果。

Q2:刚才，你提到了用药的时机。一项回顾性队列研究称，未及时使用抗生素的粒细胞缺乏症感染者的死亡率是及时抗感染的18倍。那么你认为如何在临床上把握谷物缺乏症发热患者的最佳治疗时机呢？

A2:这是一个非常好的问题。临床上，医生应尽力把握最佳治疗时机，及时控制感染，给患者带来良好的治疗效果。血液科的病人比较特殊，大多数感染者能表现出的症状是发热。因此，在许多感染症状和体征不明显的情况下，体温升高或发热是一个重要指标。对于粮食不足的发热患者，要根据其个体情况综合考虑，如粒细胞水平。因此，粮食不足的患者一旦出现发热，就需要快速判断感染情况和可能的感染部位。此时尚未获得病原学检查结果，患者确切感染部位尚不明确，但我们已经需要使用抗生素进行经验性治疗，也就是我们所说的及时使用抗生素。如果此时不使用抗生素体验治疗，严重感染患者的死亡率会大大增加。上述问题中的数据是美国一项回顾性队列研究的数据。其他研究的数据可能没有那么夸张，但所有相关研究的结果都表明，未能及时、恰当地使用抗生素，会给患者带来很大的风险和不良的预后。换句话说，及时、适当地用抗生素进行经验性治疗，可以大大改善谷物缺乏引起的发热患者的预后。我们需要综合考虑患者的个人情况、可能的感染部位、患者病情的风险程度、是否存在耐药菌感染等因素来选择合适的抗生素。早期发现症状，及时检查，及时应用合适的抗生素，可以最大限度地挽救患者的生命。

Q3:在第二个问题的基础上，我再问一下，血液病尤其是粒细胞缺乏症患者中，严重感染的比例高吗？血液病患者抗生素耐药的风险有多大？如何早期识别这些患者？

A3:正如我刚才提到的，治疗粮食不足发热患者的原则是尽快使用合适的抗生素。与其他白细胞水平未下降或机体抵抗力基本正常的非血液学患者相比，血液学中因谷物缺乏而发热的患者，由于免疫功能下降、白细胞减少、严重谷物缺乏或使用免疫抑制剂等因素，比其他免疫正常的患者感染更严重。众所周知，粒细胞是人体最重要的免疫细胞，因此粒细胞数量越少，缺粮持续时间越长，患者感染越严重。因此，血液科重症感染患者的比例远高于其他科室。对于血液科的抗生素耐药问题，首先要判断患者是否存在抗生素耐药的高危因素，包括临床表现严重感染、耐药菌定植、耐药菌感染史、长期住院等因素；同时要结合医院、科室的病原流行病学调查数据。病因学的流行病学调查资料是什么？比如某医院某科室某些细菌的发生率较高，或者某些细菌的耐药率较高。因此，在判断抗生素耐药风险时，应综合考虑患者个体高危因素和患者所在科室的流行病学资料。如果判断抗生素耐药风险较高，应在体验用药之初选择更强力的广谱抗生素，目的是尽早控制常见耐药菌的发生，最大限度降低患者的不良预后。

Q4:血液科患者存在抗生素耐药的风险，那么血液科细菌抗生素耐药甚至多药耐药的发生率是多少，应该如何应对多药耐药？

A4:近年来抗生素耐药性在临床上越来越普遍，人们对抗生素耐药性也越来越重视。既往文献显示，血液科病原菌检测结果以革兰阴性菌为主，耐药率逐年上升。从中国细菌耐药性监测网近年来的结果来看，近5-15年来，革兰阴性菌的耐药率逐年上升。当然，革兰氏阳性菌也有类似的现象，这对患者来说无疑是一个很大的威胁。因此，抗生素耐药性是血液学中不可忽视的问题。血液科检出率最高的耐药菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。以肺炎克雷伯菌为例，肺炎克雷伯菌耐药率较高，尤其是多重耐药比例逐年上升。耐药菌产生耐药性的机制有很多。在血液学中，最常见的大肠杆菌通过产生超广谱β-内酰胺酶而具有较高的耐药率。因此，我们在选择时需要考虑细菌的不同耐药机制及其对抗生素的敏感性，最后还要考虑科室内细菌的流行病学资料。目前，ESBL阳性大肠杆菌是血液科检出的最常见的耐药菌。因此，可以选择对ESBL高度敏感的广谱抗生素，尽早控制感染，减少耐药菌感染对患者的危害。