病死率 重新认识病死率

在武汉协和西院ICU病房，医生正在为患者准备拍CT胸片。

新型冠状病毒在2019年底发现的新型冠状病毒已经席卷全球。但世界卫生组织在2020年4月22日的新闻发布会上指出，世界上大多数国家仍处于疫情发展的早期阶段。在非洲、中南美洲和东欧等一些国家，确诊病例数不断增加的趋势令人担忧。“我们还有很长的路要走。病毒将与我们长期共存。”

这种长期意味着多久？在不久的将来，如果我们想基本摆脱目前的困境，一个可以预测的迹象是疫苗的可用性，但现在乐观地认为，疫苗将在2021年初之前初步可用。可能影响当前全球社会隔离措施的其他因素包括治疗水平的变化和医疗资源的承载能力。例如，在治疗中是否能找到更有效的药物仍不确定。2020年4月14日，哈佛大学公共卫生学院的科学家在《科学》杂志上发表了一个研究模型，该模型估计炎热的天气不可能阻挡病毒的传播。即使在病毒明显消除后，也应该继续监测，因为疫情可能会一直回来，直到2024年。在没有其他干预措施的情况下，有必要保持长期或间歇性的社会隔离，直到2022年。

社会隔离是世界上预防和控制疫情最重要的措施。就今年而言，疫苗和特效药短时间内出现的概率很小。如何逐步放宽社会隔离措施，不仅受到治疗水平、医疗资源承载能力等不确定因素的影响，还受到病毒变异、死亡率、感染后免疫力维持等与病毒直接相关但不明确的因素影响，也可能影响防控措施的走向。免疫力维持时间短，意味着阻止病毒在人体内传播更加困难。如果死亡率较低，人们会重新评估疫情风险。

近期，在全球多个地方的大规模主动检测中发现了大量无症状感染者和因症状轻微而未确诊的病例，再次引起人们对新型冠状病毒中无症状感染率问题的特别关注。

主动检测的新发现

2020年4月23日，广州市政府在疫情防控新闻发布会上介绍，为防范输入性相关疫情，从4月2日起，主动对涉疫重点国家、重点场所、重点地区人员进行排查，累计检测10万余人，发现感染者185人，其中无症状者164人，无症状率88.6%，平均一周内转为阴性。

巧合的是，纽约的随机抽样测试也有了惊人的新发现。23日，纽约州政府在新闻发布会上介绍了3000份当地样本的新型冠状病毒抗体检测结果。全州感染率为13.9%，纽约最高为21.2%。如果这个比例接近真实感染情况，可以推测，仅纽约实际感染人数就应该超过180万。相比之下，当地已经公布了近14万例确诊病例，这只是冰山一角。

此外，根据纽约州4月23日的统计，新型冠状病毒中约有1万例新冠肺炎死亡确诊病例，约5000人可能死于新冠肺炎。可能死亡病例是纽约州官方疫情统计中的常规项目，指的是在死亡前实验室没有检测出阳性结论，但死亡证明上的死因是新冠肺炎或其他类似结论的病例。这两个项目的总数约为15，000。如果结合确诊病例计算病死率，纽约的粗病死率约为10%，如果结合最新抽样检测估计的整体感染情况计算病死率，结果约为0.8%。

根据英国伦敦卫生与热带医学学院传染病与流行病学系传染病数学建模中心的科学家蒂莫西·罗素对横滨海岸钻石公主号游轮疫情的分析，估计船上新型冠状病毒全年龄段的感染率为1.3%，如果仅统计70岁以上的老年人，估计感染率为6.4%。虽然纽约的样本是从外出购物的人群中抽取的，代表性不确定，但0.8%的死亡率与对钻石公主得出的结论相似，在1%左右。

这一比例远高于2009年的季节性流感或H1N1流感。根据澳大利亚国家免疫研究和疫苗可预防疾病监测中心科学家Guram Handak的分析，2009年H1N1流感感染的死亡率为0.02%。根据牛津大学传染病流行病学家克里斯托弗·弗雷泽和美国国家过敏和传染病研究所传染病实验室流行病学部门负责人朗纳·西蒙森的研究，季节性流感感染的死亡率约为0.04%。也就是说，按照0.8%或1.3%的估计死亡率计算，新型冠状病毒感染后的死亡率约为季节性流感的20 ~ 30倍，H1N1流感的40 ~ 65倍。

随着时间的推移，发现的感染病例数量增加，感染的死亡率可能会继续下降。其中，目前不确定的是因为无症状或症状较轻而未被诊断发现的。

早期无症状感染

目前，没有人知道无症状感染者的确切比例。但疫情发生以来，各种病例追踪中偶然发现的无症状感染者比例可以作为参考，尽管由于样本量小、样本特征不同等限制，获得的比例差异较大。

检测是发现感染者的必要步骤。疫情初期获得检测机会并不容易。最早得到全民检测的一批人是武汉撤离华侨。日本、韩国、新加坡等。已经组织包机将他们的居民从武汉撤离，然后对他们进行检测和隔离。比如日本，1月29日至31日，从武汉三次接机566人，随后发现12例感染病例，其中4例为无症状，无症状感染者比例约为30%。日本国立传染病研究所的研究人员记录了这些人的数据，相关研究发表在2020年第7期《新发传染病》上。

韩国疾病预防控制中心的研究人员研究了截至2月14日该国发现的28例感染病例，包括从武汉、新加坡入境韩国的人员以及相关的本地传播病例，确定了3名无症状感染者，无症状率约为10%。虽然基于日韩研究中无症状感染者比例的确诊病例总数具有代表性，但基数仍然较小。

在研究新型冠状病毒传播特征的问题上，2月初停泊在日本横滨海边的邮轮“钻石公主”号被赋予了希望。船上有近3700人，由于确诊病例，该船不得不在海上隔离，许多科学家认为这提供了一个极好的观察样本。事实上，许多专家对船上的感染感到非常惊讶。截至2月20日，已发现634例感染病例，包括后来登船的个别官员和护士。但由于船上游客来自世界各地，确诊后没有持续观察，无法直接获得无症状感染者人数，只能根据相关不完全统计数据时间轴进行估计。京都大学的科学家通过统计模型估计，无症状感染者的比例为17.9%。

来自中国的数据为早期了解无症状感染者提供了一个主要窗口。根据中国疾控中心新型冠状病毒应急机制流行病学组2月17日发布的统计分析，早期无症状感染者人数最多。截至2月11日，mainland China报告的72314例感染者中，发现无症状感染者889例，约占1.2%。武汉大学中南医院的研究人员观察了2月7日至12日入住东西湖方舱医院的近千名感染者，发现无症状感染者比例约为1.4%。

考虑到疫情初期患者集中，武汉对有症状感染者的治疗仍力不从心，有机会确诊的基本都是症状明显的感染者，只有在有限的密切接触者筛查中才能发现无症状感染者。因此，当时的无症状比例显然不足以代表整体情况。

越来越多的无症状感染者接受检测

在检测压力没有那么大的地方，无症状率明显更高。4月7日，《中国感染控制杂志》发表了一项关于新型冠状病毒病例密切接触者核酸筛查结果的研究。2月11日至23日，湖北省宜昌市酒店共隔离密切接触者738人。在最初的14天隔离观察期间，检测到70名感染者，但只有30人出现发热、咳嗽和呼吸困难等症状。其余40人继续隔离后，有2人生病，但其他人都是30岁。这里无症状感染者的比例高达54%。

半数以上的患者无症状，明显高于之前的观察。根据广州市政府公布的数据，感染185人，无症状164例，平均一周内转阴，无症状比例高达88.6%。但由于只是口头介绍，并没有对这164例无症状感染者进行详细研究，也不清楚这个比例意味着什么。

根据国务院《新冠肺炎无症状感染者管理条例》，无症状感染者具有传染性，有传播风险，是指无自我感觉或临床可识别的发热、咳嗽、咽痛等症状和体征，但病毒检测呈阳性者。有两种情况，一种仍处于潜伏期，尚未出现症状，另一种在医学观察14天后仍无症状。按照管理标准，前者在隔离期间如有相关临床症状，则转为确诊病例。

具体来说，没有症状的人可能根本没有症状，或者他们可能有个人察觉不到的轻微症状。为了评估新型冠状病毒潜在的健康风险，更多的参考指标应该是那些在检测呈阳性后变成阴性但没有任何可检测症状的人。同时，要警惕无症状但长期的病毒携带者。4月1日起，国家卫生健康委开始将无症状感染者纳入日常疫情统计，为估算无症状感染者比例提供参考。

疫情报告数据显示，4月1日至4月24日，报告新增确诊病例近960例，累计新增无症状感染者1390例，转为确诊病例约230例。因为无症状感染者的状态变化是复杂的，无症状感染者的成长只能从这些概括的数据中普遍感受到。

扩大主动检测的范围有助于获得更准确的疫情信息。最近在美国加州进行的抗体抽样调查也发现了惊人的发现。根据斯坦福大学学者4月17日在medRxiv上发表的一项同行评议研究，在对圣克拉拉3000多名居民进行采样后，他们估计当地感染率在2.49%至4.16%之间，也就是说，4月初可能有4.8万至8.1万人被感染，是当地实际确诊病例的50至85倍。

4月21日，当地官员甚至宣布，他们已经通过了疾控中心对身体组织样本的检查，这可以追溯到2月上半月死于新型冠状病毒的两名居民。这足以改变人们对美国疫情蔓延的认识，因为美国首例确诊死亡病例发生在2月底的西雅图。疫情的重新发现导致了对当前已确认数据的重新检查。由于各地都有因病死亡的病例被遗漏，因此轻度甚至无症状感染者的遗漏病例数量可能更大。对这些疫情数据的理解一直在变化。

准确评估死亡率

如何选择样本仍然是准确性的关键。加州斯坦福大学研究人员最新研究的抽样并不完美，因为他们是通过社交媒体上的广告招募的志愿者，可能会受到主观因素的影响。例如，那些觉得自己可能被感染的人可能更倾向于参加测试，导致感染病例更高。但是，还有一种可能，就是没有健康异常的人更容易完成这样的调查，导致感染病例少。除了采样问题，也有科学家质疑抗体检测的准确率没有接近完美水平，假阳性率高。对于阳性病例较少的小样本调查，这些误差可能影响较大。

在疫情和大范围隔离的情况下，采样的局限性似乎是不可避免的。参与这项研究的斯坦福大学医学院教授约翰·约安尼德斯估计，实际情况可能比他们估计的更严重。但对于假阳性率高可能影响结论的问题，斯坦福大学的研究团队可能会有进一步的修正和回应。

一方面，世界各地通过积极筛查发现的这些新病例表明，疫情的传播范围可能比目前确诊的300多万例更广，但另一方面，这也表明新型冠状病毒的死亡率可能低于人们目前的感受。如果按照目前各地公布的确诊和死亡病例来估算粗病死率，截至2月27日，确诊人数最多的意大利、法国和英国的病死率均在10%以上，而美国和中国的病死率在5.5%左右。然而，目前进行国家间的直接比较意义有限，因为对于像新型冠状病毒这样的新兴传染病，死亡率受治疗水平和检测范围等多种动态因素的影响。随着确诊病例的增加，死亡率可能会进一步下降。

仅根据目前确诊病例计算粗病死率，即可确认新型冠状病毒病死率明显高于季节性流感，为0.1%，可能低于病死率10%的SARS和病死率36%的MERS。在有更准确的确诊病例总数之前，甚至在疫情结束后，更准确的结果可能不会得到纠正。

当对无症状感染者的情况了解得更准确时，感染的死亡率会进一步降低，从而揭示感染新型冠状病毒后的真实风险情况。这个变量可能非常大。根据以往的研究数据，无症状感染存在于许多病毒中。MERS无症状感染率约10%，SARS无症状感染率约13%，H1N1流感无症状感染率更高，可能超过30%，儿童甚至超过50%。儿童在感染后很可能有更高的无症状率，这一结论也出现在新型冠状病毒的一些研究统计中。

4月中旬，包括武汉在内的全国多个省市都开展了血清流行病学调查，不仅会知道感染率和免疫力，还会知道无症状感染者的比例。作为疫情严重的地区，武汉采集的近万份样本的结论无疑更有参考价值。此外，类似的调查正在世界许多地方进行。将逐步揭开无症状感染者比例的问题。

对于目前的疫情防控政策来说，在没有疫苗和特效药的情况下，大规模检测、高效追踪和快速隔离仍然是防止无症状感染者传播疫情的重要措施，而这些措施也是社会隔离受限时的必要保障。

南方周末记者王江涛