csco 最新版CSCO结直肠癌指南发布 权威专家解读

原创 玉酱 医学界肿瘤频道

现场大咖——陈功教授、袁颖教授、张震教授为您解读2020年最新结直肠癌指南！

4月25日晚线上举办的中国临床肿瘤学会结直肠癌指南更新发布会上，中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦大学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为大家解读了新版指南中非转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。

陈功教授:

非转移性结肠癌的治疗

术前诊断

结肠癌分期诊断的主要目的是判断是否属于可根治性切除疾病。

t分期:主要鉴别是否为T4b，建议增强CT。

N分期：甄别是否存在无法切除的区域肿大淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；

m分期:排除肝、肺、腹、盆腔远处转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。

可切除非转移性结肠癌的治疗

1.内窥镜治疗策略

描述:

a 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。

b T1癌内镜治疗后，不仅要进行局部肠镜检查，还要检测肿瘤标志物、腹部超声、胸部和腹部CT。

c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：

粘膜下浸润的病变< 1000微米；

无淋巴血管侵犯情况；

肿瘤分化好；

肿瘤距切缘≥1mm。

d .当刀口无法判断是阴性还是阳性时，建议3~6个月内复查内镜。如切口边缘阴性，可在内镜治疗后一年内复查。

e 较大的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较高，需加强监测。

2.内窥镜下息肉切除术后处理策略

描述:

b 预后良好具备以下全部因素：

完全移除样本；

切缘阴性且组织学特征良好。

预后不良有以下因素之一:

标本破碎，切缘未能评估或阳性；

预后不良的组织学特征:3/4级分化或血管/淋巴浸润。

d 需告知患者：广基癌性息肉发生不良预后事件的比例会显着增加，包括疾病复发、死亡率和血源性播散，主要与内镜下切除后切缘阳性有较大关系。

对于预后不良的患者，建议行结肠切除术和区域性淋巴结切除术。

f 所有局部切除术或结肠切除术均可选择传统开腹手术，或腹腔镜、机器人手术，取决于当地技术和设备可获得性。

3.未发生转移的可切除结肠癌的外科治疗策略

描述:

a 根治性手术方式是结肠切除+区域淋巴结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结，也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性的。

b可选手术方式包括:ⅰ期切除吻合，或ⅰ期切除吻合+近端保护性造口，或ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后ⅱ期切除。

c 梗阻者不建议腹腔镜手术。

d肠内支架通常适用于远端结肠的病灶，放置后可对近端结肠进行减压，从而在择期结肠切除术中实现I期吻合。

e 视腹腔污染程度选择方式，充分冲洗引流。

4.辅助化疗及常用方案

ⅱ期患者的高危因素有:

T4、组织学分化差；

血管浸润和神经浸润；

肠梗阻、肿瘤部位穿孔；

刃口正面或情况不明，刃口安全距离不足；

送检淋巴结不足12枚。

二期低风险:T3N0M0，错配修复缺陷；

II期普危：T3N0M0，错配修复正常且无高危因素；

ⅱ期高风险:有高风险因素的T3N0M0/pMMR，或T4N0M0。

不可切除非转移性结肠癌的治疗

适用人群:不可切除的T4b。

分层因素：是否有症状，原发灶是否潜在可切。

主要手段:

转化治疗或姑息性治疗；

手术治疗:局部手术、姑息手术、内镜治疗、支架等。；

介入治疗；

同步放化疗。

不可切除非转移性结肠癌的治疗推荐

袁颖教授:

转移性结肠癌治疗要点

CSCO指南2020版更新要点

转移灶潜在可切除组治疗中，所有的单纯两药化疗均从I级推荐改为II级推荐；

对于BRAF V600E突变患者，姑息性二线治疗增加了达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗的治疗推荐；

姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶；

对于HER2扩增，姑息三线治疗增加抗HER2靶向治疗；

调整FOLFOXIRI中5-氟尿嘧啶推荐剂量。

同时转移性结肠癌

1. 初始可切除患者的治疗

治疗原则:根治性手术切除+围手术期化疗。

原发灶有症状患者的治疗推荐

注1:治疗目标是清除R0，争取治愈。

说明2：R0手术显着提高肝转移患者的5年生存率

根据CSCO指南

可切除的转移性结肠癌，外科手术切除是潜在根治方法；

技术要求:足够的残肝体积，切刃R0切除。

说明3：可切除患者的复发风险评分越高，说明新辅助化疗获益越大。

注4:围手术期化疗原则

新辅助化疗疗程一般限于2~3个月；

新辅助化疗:单纯化疗；

一般不推荐靶向药物；

术前和术后辅助化疗的总时间为6个月。

如术前没有化疗，术后推荐奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案；如术前已用含伊立替康方案且有效，术后可继续沿用。

2.初次不能手术患者的治疗原则

治疗目标

治疗策略

转化治疗方案

注1:治疗方案的选择

对于RAS/BRAF突变型患者的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗治疗，2020版修订内容为：5-FU推荐剂量为2400~3200mg/m2。

注2:关于三药方案的FOLFOXIRI

CSCO指南指出：

选择性患者可使用FOLFOXIRI贝伐单抗方案；

适合中国人的剂量有待进一步探索；

建议化疗前检测UGT1A1酶*6和*28，指导用药。

3. 初始不可切除转移性结直肠癌的姑息化疗

3.1姑息治疗的一线计划

一线治疗的药物选择因素

姑息一线治疗方案

说明1:原发肿瘤部位对预后有影响，右半结肠癌生存率明显低于左半结肠癌。

说明2：原发肿瘤部位与RAS野生型患者疗效的关系

根据CSCO指南，三期回顾性研究的亚组分析表明:

RAS基因野生型患者，抗EGFR单抗疗效与肿瘤部位存在明显相关性，未观察到抗VEGF单抗疗效与部位存在明显关联；

在左半结肠癌中，西妥昔单抗在客观缓解率和总生存期方面优于贝伐单抗，而在右半结肠癌中，西妥昔单抗在ORR方面可能有一定优势，但其OS不如贝伐单抗。

说明3：RAS野生型患者，联合西妥昔单抗时，推荐FOLFOX/FOLFIRI，不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗。

注4:BRAF突变患者的姑息性一线治疗

CSCO指南指出：

西妥昔单抗不推荐用于BRAF突变患者的姑息性一线治疗。

BRAF突变患者的最佳治疗方案尚不明确，以两药化疗±贝伐珠单抗为主；

三药化疗贝伐单抗可考虑用于适合强化治疗的患者。

说明5：维持治疗

《公务员制度委员会指南》指出:

以下情况可考虑进入维持治疗或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应：a 潜在可切除组若接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0切除；b 姑息治疗组一线治疗3~6个月后疾病有效或稳定；

维持治疗可以以低毒性的5-FU/左室或卡培他滨为目标。

靶向维持治疗中，贝伐珠单抗的数据比较完善。

3.2二线姑息治疗方案

2020版指南新增：BRAF V600E突变，推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+达拉非尼+曲美替尼。

姑息治疗:二线方案

姑息治疗:二线方案

说明1:靶向药物的跨线使用

CSCO指南指出：

如果一线化疗联合贝伐单抗治疗，可考虑二线化疗改变化疗方案，继续贝伐单抗治疗；

姑息一线化疗联合西妥昔单抗治疗，二线继续行西妥昔单抗治疗的依据不足。

注2:使用raltitrexed

CSCO指南将雷替曲塞用于：

氟尿嘧啶不耐受患者；

姑息治疗二线；

姑息治疗第3行:以前没有接受过雷替曲塞治疗的患者。

3.3 姑息治疗三线方案

2020年版指南补充道:

TAS-102于2019年8月被CFDA批准作为标准治疗失败后的三线用药；

对于带有HER2扩增的RAS/BRAF野生型结直肠癌，推荐针对HER2的靶向治疗。

姑息治疗：三线方案

注:增加HER2和第二代基因测序，鼓励患者参与临床研究。

结肠癌的随访

跟进原则:

随访/监测的主要目的是发现那些还可接受潜在根治为目的治疗的转移复发；

没有高水平的循证医学证据支持什么样的随访/监测策略是最好的；

若患者身体状况不允许接受一旦复发就需要的抗癌治疗，不主张对其进行常规肿瘤随访/监测；

结肠镜检查:建议术后1年内进行结肠镜检查。术前因肿瘤梗阻不能行全结肠镜检查者，术后3~6个月复查。

PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如持续CEA升高；不推荐将PET列为常规随访/监测手段。

张震教授:

直肠癌治疗的指南解读与更新

非转移性直肠癌的治疗原则

1. cT1-2N0直肠癌的治疗原则

注1:

治疗原则：根治性手术。

注意事项:肛门括约肌是否保留，如果很难保护肛门，说明患者有保护肛门的强烈愿望；

cT1N0：经肛门局部切除；临床完全缓解-观察等待

CT2N0:术前同步放化疗后

①CR-观察等待

②cycT1-经肛门局部切除术

③ycT2-直肠癌根治术

当局部切除后的病理检查有下列情况之一时，需要进行直肠癌挽救性根治术:

肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3SM＞1mm，或T2期肿瘤；

如果你没有接受挽救性手术，你应该接受放疗和化疗。

说明2：

CCR共识:

肛门指诊：原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及；

内镜:白色扁平黏膜瘢痕，周围毛细血管扩张，无肿瘤溃疡或结节，黏膜活检癌细胞阴性；

盆腔高分辨率MRI显示无肿大的淋巴结征象等。

2.CT3/CT4N+直肠癌的多学科综合治疗策略

此章节内容适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌。

注1:术前新辅助放化疗

术前放化疗优于术后放化疗；

术前因禁忌综合治疗而未行新辅助放化疗的患者，仅行术后放化疗。

说明2：分层治疗-参考欧洲肿瘤内科学会危险度分层

注3:长期放疗和短期放疗

CSCO指南建议行多学科讨论是否采用短程放疗，主要考虑期降期的必要性和可能的长期毒性反应。

注4:术前放化疗的药物选择

CSCO指南指出：

5-FU和卡培他滨的推荐等级相同。

卡培他滨口服方案在同步放化疗中使用较为便利；

临床试验以外的直肠癌不建议同步使用奥沙利铂和放疗；

不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用下列四药：伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗。

注5:新辅助放疗至手术的时间间隔

CSCO指南指出，长程放化疗后，等待5~12周再行手术治疗。

注6:放射治疗技术

CSCO指南同等推荐三维放疗或调强放疗，有条件者可选择IMRT。

注7:新辅助放化疗后的术后辅助化疗

CSCO指南指出：

根据结肠癌的治疗策略，建议围手术期化疗6个月；

已行术前新辅助放化疗者，总辅助治疗时间推荐为6个月；

接受新辅助放化疗且术后病理显示退瘤程度大于ypStage II的患者，与其充分沟通后可考虑氟尿嘧啶作为辅助化疗。

说明8：保肛意愿强烈之新辅助放化疗

保肛困难、意愿强的患者，在新辅助放化疗后达到cCR，可采取等待观察的策略。改进肿瘤停药的新辅助治疗:加强同步化疗和巩固化疗。

转移/复发性直肠癌的治疗原则

1.同时转移性直肠癌的治疗

描述:治疗方案

MDT讨论如有治愈可能，局部治疗；

全身治疗；

转移灶的局部处理，包括手术、放疗、射频微波消融等；

原发性直肠肿瘤和远处转移肿瘤:同时切除还是分期切除。

2. 术后复发转移性直肠癌的治疗

局部复发的诊断评估

治疗策略

整体处理过程

直肠癌的随访

跟进原则:

随访/监测的主要目的是发现那些还可接受潜在根治为目的治疗的转移复发；

没有高水平的循证医学证据支持什么样的随访/监测策略是最好的；

若患者身体状况不允许接受一旦复发就需要的抗癌治疗，不主张对其进行常规肿瘤随访/监测；

常规随访/监测不推荐PET/CT，仅推荐临床怀疑复发但常规影像学阴性的患者，如持续性CEA升高。

本文首发：医学界肿瘤频道

作者:玉露

责任编辑：Sharon

版权声明

本文原创 如需转载请联系授权

-结束-

原标题：《最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！》