脊髓型颈椎病需要手术的颈椎病脊髓型颈椎病

2021-11-26 16:12

颈椎病的发生趋于年轻化。随着年龄的增长，受遗传和环境因素的影响，颈椎结构的退行性改变可能引起椎管狭窄、慢性压迫和脊髓功能障碍，从而导致各种相关的临床症状，称为脊髓型颈椎病。脊髓型颈椎病已被证明是脊髓损伤最常见的原因，尤其是55岁以上的人。

通常随着时间的推移，颈椎会因长期的应力负荷、反复的微创和年龄相关的生理结构改变而逐渐退变。典型的退变始于椎间盘的磨损，椎间盘因脱水和蛋白聚糖含量减少而失去弹性，甚至髓核解体脱出，椎间隙高度丧失，负荷应力向相邻椎体传递不均，终板受压刺激骨膜下成骨，继而骨赘形成，钩椎关节和小关节肥大。

椎体逐渐变宽变短，后纵韧带受髓核刺激，有时在遗传因素影响下形成反应性骨化，而黄韧带则因椎体和椎间盘高度丧失而皱缩增厚。最终，上述因素导致椎管狭窄。一方面造成脊髓从前到后的慢性直接压迫，另一方面也可能压迫脊髓供血动脉，静脉淤血造成脊髓继发性缺血。

理论上，当脊髓受压超过30%或其截面积小于60 mm2时，就会出现脊髓病的症状。然而，患者偶然发现有脊髓压迫的影像学证据但没有症状并不罕见，反之亦然。有些患者有严重的脊髓病，但有轻微的椎管狭窄迹象。

当颈椎出现椎间盘、椎体、韧带等结构性改变时，会导致椎体滑脱或活动度增加，颈椎节段性不稳，关节活动时脊髓截面积改变，加重压迫，进而导致动力性损伤或反复创伤。

脊髓型颈椎病发生时，人体有哪些不适？

脊髓型颈椎病是非创伤性脊髓损伤最常见的原因。发病往往隐匿，早期主要可表现为颈椎病的一般症状，如颈部疼痛、颈部活动受限等。此时患者的神经系统变化轻微，容易被忽视。

如:轻度平衡障碍或近端下肢肌肉无力和本体感觉引起的僵硬/痉挛性步态异常，多为神经损伤的首发症状，患者只能表现为爬楼梯困难，需要使用扶手或助行器，易被误认为老年所致而误诊；或者，手感觉手套样麻木或障碍减少，容易与糖尿病或并存的周围神经病变混淆。因此，当患者出现行走困难和痉挛性步态不稳时，应怀疑脊髓型颈椎病是皮质脊髓束受压所致。

如果伴有上肢症状，如无力、麻木、手灵活性下降、精细运动能力丧失、无法完成需要协调动作的任务，如写字、系扣子或拉拉链等，脊髓型颈椎病的嫌疑会明显增加。

患者可定性为“有脊髓疾病的手”，即手尺侧2 ~ 3指的内收、外展功能障碍，使手无法快速伸展和握持。当掌指关节和指间关节保持伸直状态超过1 min时，尺侧手指会不自觉地转向屈曲位。此外，少数重症患者还可影响排便控制功能，出现尿急、尿频或犹豫等症状。

脊髓型颈椎病曾被认为是一种动态稳定的疾病，即发病后可能长期保持稳定。然而，越来越多的证据表明脊髓型颈椎病是一种进行性疾病。如果不进行有效的干预，患者的神经功能障碍会越来越明显，最终可表现为肢体严重的感觉运动和/或排便障碍，甚至丧失迁移能力。

脊髓型颈椎病的神经特征主要表现为脊髓运动神经元损伤引起的异常长束征，如腱反射亢进、阵挛、桡反射逆转、病理征阳性等。其中肱二头肌的敏感性最高，肱桡肌的特异性最高。

但脊髓型颈椎病患者中约有一半伴有根性病变，属于下运动神经元损伤，会导致反射减退，使体检复杂化。临床体检可显示双下肢不对称神经功能损害，伴或不伴肌无力、感觉异常、本体感觉丧失、肌张力增高、阵挛和巴宾斯基征。

下肢无力常累及髂腰肌和股四头肌，远端肌受累较少。上肢可单侧或双侧受累:病变受压部位低于C5节段时，可表现为骨间掌侧萎缩，上肢腱反射消失；当压迫高于C5时，肌腱反射活跃，霍夫曼征可为阳性。患者可表现为“有脊髓疾病的手”，15-s快速抓握试验少于25 ~ 30次。Lher‐mitts征阳性可提示后索障碍。

成像评估

MRI是怀疑脊髓型颈椎病的首选检查方法，可评估椎体改变、椎间盘退变、后纵韧带/黄韧带改变、结构畸形、周围软组织特征、脊髓形态及损伤等。椎管狭窄的严重程度可以通过测量初步评估。

x线

x线可以显示脊髓型颈椎病患者颈椎关节的退变程度。典型表现包括颈椎序列改变、椎体变形、钩关节肥大、骨赘形成、椎间隙缩小、椎管狭窄及滑脱移位等。

事实上，上述X线表现的退行性改变在老年人中非常常见，只能作为提示颈椎关节紊乱的非特异性方法，对脊髓型颈椎病的诊断意义不大。

如今，X线在临床诊断和治疗中的作用已逐渐调整为评估颈椎的矢状平衡和序列，有利于评估和选择合适的手术方法。前者是指动态X线显示的颈椎潜在不稳定；后者可以反映颈椎前凸或后凸的程度，主要测量方法包括:

矢状Cobb角，即C2与C7下终板平行线相交为垂直线形成的角度；反映颈椎生理曲度的指标也是衡量颈椎矢状面平衡的重要指标之一。当C2 ~ 7° Cobb角变小时，即颈椎前凸角的丢失变小，可能导致患者颈肩疼痛和僵硬。严重者甚至可引起颈椎弓反张、颈椎后凸畸形、颈椎椎管狭窄、颈髓受压的症状和体征。

C2 ~ 7矢状轴距离是评价颈椎矢状平衡最直接的指标，反映了颈椎的倾斜程度。C2 ~ 7 SVA的增加会造成头部重心前移，颈椎矢状面平衡被打破，颈椎后肌维持平衡的能量消耗增加，会造成颈肩疼痛，降低生活质量，影响颈椎功能。

T1倾斜角是评价颈椎矢状面平衡的重要指标，近年来引起脊柱外科医生的重视。T1可视为颈椎的基底，颈椎前凸与T1倾角成正比关系。T1倾斜角越大，颈椎前凸越大为了保持平视，所以T1倾斜角越大，颈椎前凸角和C2 ~ 7° Cobb角越大。

计算机化X线体层照相术

在显示和评估骨性结构方面，ct明显优于X线、MRI等影像学检查方法，可成为脊髓型颈椎病诊断和治疗的重要辅助工具。主要用于外科患者，作为MRI的补充，显示颈椎椎体改变、椎间盘骨赘复合体及后纵韧带骨化性损伤等。这些结构的识别可为减压手术方案的制定提供重要的信息依据。

核磁共振成像

MRI在显示椎间盘、韧带、蛛网膜下腔、脊髓和硬膜外压迫方面优于CT，被认为是评价脊髓型颈椎病患者脊髓状态的标准影像学方法。T1和T2的矢状和轴向图像是最常用的序列。

脑脊液在T2图像上呈高信号，包裹在脊髓周围，起到与脊髓造影相似的作用，有助于区分脊髓受压程度。严重椎管狭窄患者，轴位图像可见脊髓形态由椭圆形变为肾形。但MRI影像上单纯的颈椎管狭窄症与年龄有关，在老年人中很常见，没有诊断意义。

髓内MEI异常

MRI所呈现的脊髓T1和T2信号的改变可能反映了脊髓型颈椎病发病过程中的结构性组织病理学改变，如水肿、脊髓软化、胶质增生和白质缺血等，因此具有一定的诊断价值，也可用于预测脊髓型颈椎病减压术后的神经转归。

脊髓多节段长T2信号改变，或局限性短T1长T2改变，或脊髓萎缩，手术预后差。有证据表明，术后MRI信号的降低可能意味着脊髓损伤的修复。

在颈椎屈伸位进行动态磁共振成像。颈椎处于屈曲位时，脊髓被动向前牵拉，因前骨性结构突出或后凸椎间盘受压而加重；伸展位时，脊髓相应变粗变短，椎管狭窄加重，会导致脊髓上的后黄韧带等结构受压。因此，dMRI可以评估椎管的动态变化，进而更准确地识别脊髓型颈椎病患者的病理性狭窄或脊髓压迫。

处理

脊髓型颈椎病通常被认为是一种外科疾病。在非手术治疗的情况下，20% ~ 60%的脊髓型颈椎病患者随访3 ~ 6年后病情会加重，8%的无症状脊髓压迫症患者随访1年后会出现脊髓病症状，随访4年后有23%的患者会出现脊髓病症状。

几乎没有证据表明非手术治疗能有效抑制或逆转脊髓病的进展，脊髓病的进展会带来相当大的损害后果，如降低生活质量、显著功能障碍和影响手术效果等。同时，患者继发脊髓损伤或中枢综合征的风险更高。

一旦确诊，脊髓型颈椎病应尽早手术。非手术治疗不应成为中重度患者的首选。此类患者应毫不犹豫地建议手术，以防止疾病进展，保留神经功能并获得最大可能的恢复。

手术是金标准，但只对中重度患者有必要。根据脊髓型颈椎病非手术治疗和手术治疗的对比研究，中、重度脊髓型颈椎病患者的手术效果明显优于保守治疗，而轻度患者则存在一定争议。

非手术治疗对轻度脊髓型颈椎病可能会起到一定的作用，尤其是软组织椎间盘突出或颈椎不稳和动力性脊髓型颈椎病的患者。原因是椎间盘突出经保守治疗后可以自发消退，而颈椎不稳患者脊髓受压的基本机制是动态的而不是静态的，制动至少可以暂时减少脊髓刺激；此外，轻度患者，尤其是长期没有恶化的患者，可能会因为症状轻微而拒绝手术。因此，对于轻度脊髓型颈椎病，需要仔细权衡影响手术或非手术利弊的因素，如患者年龄、一般情况、吸烟、并发症及症状持续时间等，以确定最佳治疗策略。

约23% ~ 54%的非手术患者仍需手术。术前症状持续时间越长，手术治疗效果越差。因此，提前评估哪些患者有疾病进展的高风险，不应该接受非手术治疗是非常重要的。