磺脲类 糖尿病患者肝肾功能不全 8 类降糖药剂量如何调整 一图小结

糖尿病患者常伴有肝肾功能不全，因此在治疗中需要根据患者的肝肾功能调整用药，使患者的获益风险比最大化。那么，如何调整各种降糖药的用量呢？

表1。肾功能分期

来源:作者整理

一个

双胍类

药物本身没有肝毒性或肾毒性。以原始形态经肾小管随尿液排出，12 ~ 24 h内清除90%，虽不经肝脏代谢，但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力。因此，血清转氨酶超过正常上限3倍或肝功能异常的患者应避免使用。

国内指南建议不调整eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m，调整EGFR 45 ~ 59 ml/min/1.73 m，禁用EGFR < 45 ml/min/1.73 m。

ADA指南建议，EGFR > 45 ml/min/1.73 m无需调整，EGFR 30 ~ 45 ml/min/1.73 m需评估风险和收益，EGFR < 30 ml/min/1.73 m禁用。

注意:如果患者需要使用碘化造影剂进行造影，

指南指出，应暂时停用双胍，至少检查48 h且肾功能无恶化后可继续用药；

共识指出，EGFR > 60毫升/分钟/1.73米时停用，检查至少48小时且肾功能无恶化后可继续用药。EGFR为45 ~ 59 ml/min/1.73 m，然后需停药48 ~ 72 h，肾功能未恶化后可继续用药。

02

磺酰脲类

磺脲类药物广泛结合于血清蛋白，主要由CYP2C9酶代谢。只有5%的格列喹酮代谢物通过肾脏排出。

当表皮生长因子受体≥ 60毫升/分钟/1.73米时，可使用格列本脲、格列吡嗪、格列美脲和格列齐特，区别在于:

格列本脲eGFR

格列吡嗪EGFR下降30 ~ 59毫升/分钟/1.73米；肾小球滤过率

格列美脲的EGFR值降低了45 ~ 59毫升/分钟/1.73米；肾小球滤过率

格列齐特EGFR下降45 ~ 59毫升/分钟/1.73米；EGFR 30 ~ 44毫升/分钟/1.73米应谨慎使用。肾小球滤过率

此外，严重肝损害和严重肾功能不全的患者禁用。

注意:

格列喹酮eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m可用。EGFR 15 ~ 29毫升/分钟/1.73米应慎用。肾小球滤过率

磺脲类药物使用不当可导致低血糖，尤其是老年患者和肝肾功能不全患者。格列喹酮对肾功能影响不大，因此是轻中度肾功能不全患者首选的磺脲类制剂。

03

格林德人；格林德斯

这些药物与血浆蛋白结合率高，约8%的瑞格列奈和83%的那格列奈随尿液排出体外。

对于肝功能不全的患者，严重肝损害患者禁用瑞格列奈，轻中度肝损害患者无需调整那格列奈；严重者慎用。

对于肾功能不全的患者，瑞格列奈和那格列奈的说明书提示无需调整剂量，但不同的共识略有不同:

《二型糖尿病糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物中国专家共识》建议，瑞格列奈和那格列奈无需调整；

“中国成人二型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识”建议瑞格列奈表皮生长因子受体

04

α-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖及其降解产物可随尿液迅速排出，51%的剂量随粪便排出。血浆或尿液中未检测到伏格列波糖。

个别服用阿卡波糖的患者可能有与临床相关的肝功能检查异常，但这是一过性的。肝功能严重的患者应慎用伏格列波糖。

禁止阿卡波糖浓度< 25毫升/分钟/1.73米；

伏格列波糖eGFR

05

类药物

约64%的罗格列酮随尿液排出，23%随粪便排出。大多数吡咯烷酮以原型或代谢物的形式排泄到胆汁中，并被粪便清除。

活动性肝病或ALT大于正常上限2.5倍者禁用罗格列酮，肝酶轻度升高者慎用；谷丙转氨酶高于正常上限3倍或黄疸患者禁用吡格列酮。

说明书和《二型糖尿病糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物中国专家共识》均指出，肾功能不全患者服用罗格列酮和吡格列酮无需调整剂量。

《中国成人二型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》指出，罗格列酮全程剂量正常；然而，吡格列酮在3a期是正常的；在3b阶段谨慎使用。

06

DPP-4抑制剂

维格列汀经水解灭活，saxagliptin主要在肾脏排泄，西格列汀和Aggliptin主要在原型体内从肾脏排泄，liggliptin主要在原型体内通过胆汁从粪便排泄。

轻度至中度肝功能不全的患者一般可以使用，重度肝功能不全的患者最好用格列齐特治疗。

轻度肾功能不全正常使用，中度肾功能不全一般减轻，重度肾功能不全优先。

07

SGLT-2抑制剂

Dapagliflozin、englejin和kagligin的主要肝脏代谢。

轻度和中度肝功能不全均可使用，重度肝功能不全首选达帕利沙星。

轻度或中度肝功能不全可使用，重度肾功能不全首选恩格尔金。

08

GLP-1受体激动剂

主要通过蛋白质降解，其中白藜芦醇苷蛋白的降解与肾小球滤过有关。

利拉鲁肽和利钠肽可用于轻中度肝功能不全和肾功能不全患者，但严重肝功能不全患者首选利钠肽，严重肾功能不全患者首选利拉鲁肽。

回顾

数字摘要

目前临床常用的降糖药基本可以用于轻中度肝功能不全患者，严重肝功能不全患者首选胰岛素制剂、格列齐特、利钠肽等降糖药。

肾功能不全患者，GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m，普通降糖药物可正常使用；当GFR小于60 ml/min/1.73 m时，多数降糖药需要减量或禁用，可全程使用的药物包括胰岛素制剂、罗格列酮、格列齐特。

表2。肝肾功能不全患者不同降糖药的剂量调整

来源:作者整理

特别提示:结合患者个人情况，说明、指南、共识等。

本文仅供医疗卫生专业人员参考

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参考文献:

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中华医学会内分泌学分会，等。GLP-1受体激动剂治疗二型糖尿病病的临床专家共识。中华内科杂志，2020，59:836-845。

磺脲类药物临床应用专家共识。

DPP-4抑制剂临床应用专家共识。

二甲双胍临床应用专家共识。

中国专家对SGLT-2i临床合理应用的建议。

二型糖尿病糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药中国专家共识。

各种药品说明书。