强直性关节炎 “小鲜肉”首当其冲的强直性脊柱炎 到底啥来头｜世界关节炎日

2020年10月12日是第24个世界关节炎日，旨在提醒人们注意关节炎的防治。

目前全世界关节炎患者有3.55亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生某个阶段患上关节炎这种世界头号致残性疾病。截止2015年估计中国大陆的关节炎病人有1亿以上，而且人数还在不断增加。

为进一步提升公众对关节炎防治的认识和理解，医医站邀请了上海交通大学附属仁济医院风湿免疫科陈胜教授、李婷教授，围绕类风湿关节炎、强直性脊柱炎的诊疗进行集中讲解，为大家答疑解惑。

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中国500万强直性脊柱炎患者

“小鲜肉”首当其冲

作为最常见的关节炎之一，AS是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性炎症性风湿病，可累及眼部、心血管、肺部、肾脏、神经系统、皮肤黏膜以及胃肠道等关节外部位，严重者可导致脊柱、关节强直畸形。在与AS展开的漫长“马拉松”中，患者会感受到疼痛、僵直、关节肿胀等不适，且易疲劳，其身体机能、生活质量都受到了严重的负面影响。

AS是最常见的关节炎之一，是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性炎症性风湿病，可影响眼、心血管、肺、肾、神经系统、皮肤黏膜、胃肠道等外部关节，甚至导致脊柱关节强直。在与AS漫长的“马拉松”过程中，患者会感到疼痛、僵硬、关节肿胀等不适，容易疲劳。他们的身体机能和生活质量受到了严重的负面影响。

图1强直性脊柱炎患者的关节外表现

我国AS患者约为500万，发病率约为0.3%，是临床最常见的风湿病之一；AS发病高峰为26岁左右，80%的AS患者在30岁之前发病；且好发于青年男性，男女患者比例约为 2:1；此外，AS被认为是由于环境和遗传因素之间复杂的相互作用而致病，也就是说有家族病史的“小鲜肉”是AS的高危人群。因此，诊断AS的最好线索是患者的症状、关节体征、关节外表现及家族史。

图2 AS患者往往发生在残疾率较高的年轻男性

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实施“规范化诊疗”

知己知彼才能百战不殆

强直性脊柱炎的诊断

AS最常见的特征性早期主诉为晨僵和下腰背疼痛。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛，而非炎性疼痛，而本病则为炎性疼痛。患者可通过参考炎性背痛诊断标准，对自身病情进行评估，若症状符合5项指标中的4项，则建议早期就诊综合医院风湿免疫科。

表1 2009年国际AS评估工作组炎性背痛专家推荐的诊断炎性背痛标准

表1 2009年国际AS评估工作组炎性背痛专家推荐的炎性背痛诊断标准

那么临床上应该如何诊断AS呢？目前，仍在使用1984年修订的纽约标准:

①下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

②腰椎活动受限于前后和侧屈方向；

③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

④双侧骶髂关节炎ⅱ ~ ⅳ级，或单侧骶髂关节炎ⅲ~ⅳ级。

如果患者具备④并分别附加①至③条中的任何1条可确诊为AS。

近年来，随着新的检查方法，特别是磁共振成像的发展，新的诊断标准不断被探索。

AS的治疗

近年来，随着“标准治疗”概念的引入，AS的治疗目标主要包括以下五个方面:

1、缓解症状和体征：

消除或尽量减少背痛、晨僵和疲劳等症状。

2、恢复功能：

最大限度地恢复患者的身体机能。比如脊椎活动能力、社会活动能力和工作能力。

3、防止关节损伤：

防止髋关节、肩关节、中轴和外周关节患者出现新骨形成、骨破坏、骨僵硬和脊柱变形。

4、提高患者生活质量：

包括社会经济因素、工作、疾病、退休等。

5、防止脊柱疾病的并发症：

预防脊柱骨折和屈曲挛缩，尤其是颈椎。

更长期的疾病管理，更积极的规范治疗，可以更大程度避免远期残疾风险，是患者治疗达标的有力保证。因此，患者是否定期复查随访和监测、如何提高用药依从性、是否遵循治疗药物“先达标后减停”的原则就显得尤为重要。

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生物制剂时代

TNFi有助于“标准治疗”

AS尚无根治方法，但是患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和晨僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以改善和提高患者生活质量。

传统治疗

①非甾体类抗炎药

NSAIDs能快速改善腰痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，是早期或晚期AS患者症状治疗的首选药物。然而，研究发现，非甾体抗炎药可以缓解患者的症状，但对疾病活动、炎症水平和放射学的影响较差。此外，使用非甾体抗炎药时应考虑患者的依从性和安全性。

②糖皮质激素

不建议长期大量使用全身性糖皮质激素治疗AS。对于周围性关节炎患者，可考虑局部注射治疗。

③改善病情抗风湿药物

DMARDS对AS伴外周关节炎患者有益，但DMARDs的疗效对大多数患者存在争议。患有外周关节炎、银屑病性脊柱关节炎、虹膜睫状体炎和炎症性肠病的患者可以考虑使用DMARDs药物。

生物制剂

近年来，我国批准了多种生物制剂用于治疗风湿性免疫疾病。与传统药物相比，生物制剂具有见效快、效率高、安全性好等优点，给AS的治疗和管理带来革命性的影响，大大提高了疾病治疗的达标率。

不同生物制剂作用靶点不同，其疗效与安全性也存在一定差异。研究显示，以英夫利西单抗、戈利木单抗等药物为代表的肿瘤坏死因子抑制剂安全性和总体评价优于其他生物制剂。

TNFi通过阻断AS发病机制中的关键细胞因子TNF-α，抑制疾病炎症，降低疾病活性。基于丰富的循证证据和长期的实践经验，国内外多项权威指南均推荐TNFi作为as生物治疗的一线药物。值得一提的是，TNFi也是非甾体抗炎药在AS治疗三个月失败的首选。

戈利木单抗作为最高人源化的单克隆抗体，其临床证据显示出卓越疗效和安全性；此外，戈利木单抗作为国内首个一月一次皮下注射生物制剂，提高了治疗方便性和患者依从性。研究表明，无论是否曾接受过生物制剂预治疗，戈利木单抗治疗后 AS 临床指标均获得显着改善。

图3在现实研究中，golimumab AS作为一线、二线或至少三线生物制剂治疗AS的有效性

小结

我国AS患者数量众多，如果治疗不当，5年内致残率高达70%。规范化治疗是实现AS患者规范化治疗的有力保障。

当前，国内已有多种生物制剂获批临床，丰富了广大患者的治疗选择。其中，TNFi由于循证依据充足、实践经验丰富，已成为国内外多项权威指南推荐的生物治疗一线方案。

Golimumab作为新一代全人TNF-α单克隆抗体，具有结合力强、免疫原性低等优点。每月只需注射一次，长期应用保留率高，疗效稳定持久，给AS患者带来了新的希望。

参考文献：

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于尔根·布劳恩等人，《柳叶刀》，2007年；369: 1379–90

Shapira Y, et al. Nat Rev Rheumatol. 2010 Aug;6:468-76.

强直性脊柱炎诊治专家共识。中国风湿病学杂志。2012;32: 895-898.