心梗 “好端端一姑娘 怎么就突然心梗了 ”

原创 泰中 医学界心血管频道

不抽烟、不喝酒、没有危险因素的年轻女性尤其应该警惕这种心梗...

《心内大侦探》又来啦！这次带来的是近期发表在JACC: Case Reports上的病例。

案例演示

一位28岁女性患者，因胸骨后疼痛、呼吸困难、双侧手臂麻木经救护车运送至急诊就诊。

患者是空的一名空姐，在结束了持续数小时的最后一班国际航班后呕吐。到达急诊科后，患者血流动力学稳定，血压107/71 mmHg，心率80次/分，血氧饱和度99%。其他症状和体征不特殊。

尽管患者强调症状发作是工作相关的应激源引起的，仍无法确认引起症状的明显诱因或应激源。

此次发作前，患者每年定期体检，未见明显异常。患者无心血管危险因素，无结缔组织疾病史，无吸烟、饮酒或不当用药史，无妊娠史，无激素补充。

首次实验室检查结果血常规、肝肾生化和肌钙蛋白I检查均正常。D-二聚体呈阳性。胸部CT平扫排除了肺实质疾病。

之后心电图显示前侧壁损伤，肌钙蛋白I峰值为48.52 ng/mL。急诊冠状动脉造影后发现第二对角支有轻度不规则狭窄。

心室造影显示左室射血分数30%-35%，心前壁、下壁、心尖运动减弱，基底段运动相对保留。超声心动图检查确认了LVEF降低和严重的室间隔、心尖部运动减弱。

图 1：心电图提示前外侧壁缺血性损伤

图1:心电图显示前侧壁缺血性损伤

图2:急诊冠状动脉造影显示第二对角支轻度不规则狭窄。红色箭头标示第二对角支，其他冠脉造影正常。

鉴别诊断

心肌炎

心肌炎可能出现胸痛症状，肌钙蛋白升高，心电图异常，心室壁运动异常，可通过冠脉造影检查和心脏磁共振检查与缺血性心脏病鉴别。

对于心肌炎患者来说，当症状出现时，肌钙蛋白已经处于较高水平，往往有病毒前感染史。该患者入院后肌钙蛋白I无升高，无明确病毒感染史。

▎应激性心肌病

应激性心肌病患者的临床表现为胸痛、特异性心电图和肌钙蛋白升高。常见于更年期女性，在情绪诱导下发生。心电图改变包括ST段抬高或T波对称性深度倒置。

最特异表现为超声心动图提示心尖部运动幅度减弱，伴有心底部运动幅度增强，呈“章鱼壶”样改变。

Takotsubo心肌病可以解释这个病人的症状。脑室造影显示前壁、下壁和心尖运动减少，基底节运动相对保留也符合TTS表现。

▎心梗

心肌梗死是急性胸痛患者的主要诊断。该患者胸痛、肌钙蛋白升高、心电图异常和室壁运动异常的症状与STEMI一致。

▎肺动脉栓塞

肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、低氧血症等。严重者由于右心负荷增加，导致右心室梗死或右心衰竭甚至休克。

典型心电图表现为S1Q3T3改变，或新发右束支传导阻滞。

动脉血气和D-二聚体有助于肺栓塞的诊断。该患者有胸痛、呼吸困难，D-二聚体阳性，应排除肺栓塞的可能。肌钙蛋白I升高也可能是右心室缺血所致，但不太可能引起LVEF下降和活动异常。

Takotsubo心肌病和心梗是最有可能的诊断。但诊断仍有疑点：肌钙蛋白的升高程度似乎与Takotsubo心肌病中的升高程度不符，第二对角支的轻度狭窄也无法解释肌钙蛋白的峰值水平。因此医生为患者进行了心脏磁共振检查以获得关于患者心肌损伤的更多信息。

CMR结果再次确认了患者LAD分布区存在室壁运动异常，伴有延迟钆增强，强烈提示心前壁的中到远段、前间隔和心尖部发生了心梗。

CMR结果再次证实左前降支分布区存在壁运动异常，钆喷酸葡胺延迟增强，强烈提示心肌梗死发生于前壁中远端、前间隔和心尖。

图3:心脏磁共振检查显示钆延迟增强，范围从前壁中段和远端到心尖，从室间隔远端到心尖。

视频1

问题是，一个年轻的女性患者是如何发现自己的心脏病发作没有心血管危险因素的？此外，冠状动脉造影仅显示第二对角支轻度狭窄，不能解释大范围心肌梗死。心梗的原因需要仔细查找。

患者住院四天后，患者出现手臂麻木，轻度的胸部不适和呕吐症状。ECG显示此前下壁导联的ST段压低有改善，但V1-V3导联出现异常q波，V2、V3导联ST段明显抬高。

图4:心电图显示前下壁导联ST段压低改善，V2和V3 ST段明显增高

结合出现的新症状、ECG发现和前次造影不能解释的心梗范围，说明心梗的原因还在，需要再次进行冠脉造影检查以找出病因。

然而，主治医生考虑了自发性冠状动脉夹层的可能性。为了防止夹层在介入过程中进一步撕裂，外科医生通过低压注射造影剂并避免与冠状血管直接接触，再次仔细进行了冠状动脉造影。

最终，冠脉造影检查结果显示存在广泛的自发性冠脉动脉夹层累及左主干、左前降支近端和远端，第一和第二对角支。

图5:再冠状动脉造影显示自发性冠状动脉夹层累及左主干近端和远端、左前降支、第一和第二对角支

为什么要考虑SCAD？

事实上，年轻女性胸痛患者SCAD较高，50岁以下急性冠状动脉综合征患者中30%是由自发性冠状动脉夹层引起的。

因为年轻女性的冠心病风险因素很少，在诊断不明确的情况下，如果年轻女性患者高度怀疑心梗，应通过冠脉内成像手段和冠脉造影迅速明确诊断。

此外，怀孕、外源性性激素的使用以及结缔组织的历史都增加了SCAD的风险。

由于存在冠脉夹层的情况下置入导丝非常困难，导致血管破裂或进一步内膜撕裂的可能性很高，因此SCAD的治疗应避免鲁莽进行导丝植入和造影剂注射，通常采取保守治疗，尤其在远端仍有血供的情况下。

欧洲心脏病学会2018年关于SCAD的立场声明中提到，与动脉粥样硬化性冠状动脉疾病相比，SCAD发生并发症和不良结局的风险更高，在维持血流且无持续缺血的情况下，保守治疗数月即可实现完全恢复。

治疗

但考虑到该患者的SCAD累及多条血管，包括左主干和前降支的近端和远端，且患者存在持续性心肌缺血症状，治疗小组为患者放置了主动脉内球囊反搏，经多学科讨论后最终决定进行手术干预，实施冠状动脉旁路移植术治疗该患者累及多条血管的SCAD。

小结

摘要

自发性冠脉夹层是年轻女性急性冠脉综合征的常见病因，如果发现不及时，会导致很高的死亡率。

在临床怀疑心肌梗死，但病因不明确的情况下，患者心脏缺血症状加重，应再次行冠状动脉造影检查。

存在冠脉夹层的情况下置入导丝和注射造影剂导致血管破裂或进一步内膜撕裂的可能性很高；此外，相比冠心病，SCAD的血运重建出现并发症和不良结局的风险更高，因此冠脉夹层通常采取保守治疗。

参考

Nupoor Narula, et al. A Challenging Case of Extensive Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC: Case Reports. 2020;2:1437-42

沙伦·海斯、埃丝特·金、杰奎琳·索德、大卫·阿德拉姆、辛西娅·阿尔斯拉尼安-恩戈伦、凯瑟琳·埃经济、桑蒂·加内什、拉吉夫·古拉蒂、马克·林赛、詹妮弗·米耶雷斯、萨哈尔·纳德里、斯瓦提·沙阿、大卫·泰勒、玛丽莎·推文和玛丽莎·伍德。自发性冠状动脉夹层:科学现状:来自美国心脏协会循环的科学声明。2018;137:e523–e557

David Adlam, Fernando Alfonso, Angela Maas, Christiaan Vrints, Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal, Volume 39, Issue 36, 21 September 2018, Pages 3353–3368

本文开篇:医学领域的心血管通道

本文作者：泰中

原标题:“一个好女孩，怎么突然心脏病发了？!"》